ANEXO 1.1MODELO DE DECLARACIÓN JURADA SIMPLE DEL PROVEEDOR
Declaro bajo juramento. Tachar lo que NO corresponda. En caso de responder afirmativamente, adjuntar el detalle correspondiente.
| SI | NO | DECLARACIÓN |
|---|---|---|
| ☐ | ☐ | Tener relación, o interés económico, financiero, de propiedad o de algún otro tipo, que pudiera constituir un Conflicto de Interés (real, potencial o aparente) con Jefe de Compras, Gerentes y/o miembros del Directorio de ECOM CHACO S.A. |
| ☐ | ☐ | Formar parte de una sociedad, comunidad o cualquier otro tipo de asociación que pudiera constituir un Conflicto de Interés con Jefe de Compras, Gerentes y/o miembros del Directorio de ECOM CHACO S.A. |
| ☐ | ☐ | Tener parentesco por consanguinidad dentro del segundo grado, y segundo de afinidad, respecto de Jefe de Compras, Gerentes y/o miembro del Directorio de ECOM CHACO S.A. |
| ☐ | ☐ | Ser representante legal o letrado patrocinante del Jefe de Compras, Gerentes y/o algún miembro del Directorio de ECOM CHACO S.A. |
| ☐ | ☐ | Tener o haber tenido relación laboral o algún tipo de relación profesional que pudiera constituir un Conflicto de Interés con Jefe de Compras, Gerentes y/o miembros del Directorio de ECOM CHACO S.A. |
Listar al menos dos (2) clientes de referencia con datos de contacto:
Incluir breve descripción de experiencia en servicios/bienes similares:
Describir la estructura y capacidad operativa (solo para prestación de servicios): cantidad de empleados, infraestructura, equipos.
Por este medio informo que las respuestas indicadas son verdaderas y poseen carácter de Declaración Jurada. Al completar y firmar este formulario, autorizo a ECOM CHACO S.A. a investigar y verificar la información contenida.
FIRMA: _______________ ACLARACIÓN: ___________________ CARÁCTER: _________________
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ____________ LUGAR Y FECHA: ____________________